心衰，一直以来都被人们形容为“生命的绊脚石”。心衰一旦发生，就很难回头补救，必须通过控制或延缓病情来降低风险。控制心衰，离不开传说中的“心衰治疗三剑客”，也就是中国心衰指南所推荐的慢性心衰患者治疗的“金三角”——ACEI/ARB，β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
心衰发生的重要因素就是肾素一血管紧张素一醛同酮系统(RAAS)的过度激活，导致心肌细胞不断纤维化、坏死和凋亡。RAAS系统阻断剂ACEI可显著改善心衰症状，延缓心肌重构，是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物【1-3】。
不仅如此，ACEI还能降低射血分数下降的心衰患者的住院风险和死亡率，改善其症状和运动能力【4】。对于不能耐受ACEI的患者，同为RAAS系统阻断剂的血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可代替使用。
β受体阻滞剂
由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β受体下调和功能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β受体的正常功能，并且可帮助心衰患者降低心率、减弱心肌收缩、降低血压，可使心肌对血供需求减少，心脏负荷减轻。研究表明，长期应用β受体阻滞剂 (>3个月时)可改善心功能，提高左室射血分数；治疗4～12个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状【5】。此外，长期使用β受体阻滞剂可以显著降低心衰患者猝死率41％一44％【6】。
醛固酮受体拮抗剂
醛固酮可加重心肌重构，极大促进心肌细胞外基质纤维增生，在衰竭的心脏心室内醛酮浓度显著增加，且与心衰严重程度成正比，足见其危害之大。而醛固酮受体拮抗剂兼具保钾和延缓心室重构的双重作用，RALES和EPHESUS研究证实，醛固酮受体拮抗剂螺内酯可使NYHA III-IV级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益【7，8】。不仅如此，在使用ACEI／ARB、β受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可使NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级的射血分数下降的心衰患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险【9】。
其实，对慢性心衰患者，除应用上述“金三角”药物治疗外，根据患者的具体情况医生还可能用到其他药物。比如，2018中国心衰指南就推荐在射血分数下降的心衰患者中应用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）（I，B）抑制肾素-血管紧张素系统，联合应用β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，以降低心衰的发病率和死亡率【10】。
作为患者，在心衰用药的过程中，应当做到谨遵医嘱，按需服药，要坚持心衰的治疗策略：药不能停，但不滥用。
1、 Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 316, 1429, 1987.
2、 Yusuf, S., Pitt, B., Davis, C.E., Hood, W.B., and Cohn, J.N. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 325, 293, 1991.
3、 Pfeffer, M.A., Braunwald, E., Moye, L.A., Basta, L., Brown, E.J., Cuddy, T.E., Davis, B.R., Geltman, E.M., Goldman, S., Flaker, G.C., and Et, A. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med 327, 669, 1992.
4、 Guo WQ，Li L．Angiotensin converting enzyme inhibitors for heart failure with reduced election fraction or left ventricular dysfunction：a complementary network meta-analyses[J]．Int J Cardiol，2016．214：10—12．
5、 Swedberg K，CIeland J，Dargie H，et al．Guidelines for the diagnosis and treatment of clinic heart failure： executive summary(update 2005)：the Task force for the Diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of cardiology[J]．Eur Heart J，2005，26：1115—1140．
6、 Kendall, M.J., Lynch, K.P., Hjalmarson, A., and Kjekshus, J. Beta-blockers and sudden cardiac death. ANN INTERN MED 123, 358, 1995.
7、 Pitt B. Zannad F. Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators[J]. N Engl J Med, 1999,341:709-717.
8、 Pitt B, Remme W, Zannad F, et a1. Eplerenone, a selective aldosterone blocker in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction[J]. N Engl J Med, 2003,348:1309—1321.
9、 Hernandez AF, Mi X, Hammill BG, et al. Associations between aldosterone antagonist therapy and risks of mortality and readmission among patients with heart failure and reduced ejection fraction[J]. JAMA, 2012,308(20):2097—2107.
10、中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, and 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018. 中华心血管病杂志46, 760, 2018.